一、捐赠人（机构）信息：

二、姓名（名称）                                    ，联络地址                                  

邮编                ，电话                ，电子邮箱                   

三、捐赠内容

本人（机构）愿意为心之初教育自闭症救助基金捐赠：

          （货币名称）             （金额）

用途选择（请在下表相应处注明）